FORMULARIO

Solicitud de trabajo 3D

Phone

Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.

Nº de cliente(Obligatorio)

Nº de cliente

Razón Social(Obligatorio)

Razón Social

Dr./Dra.(Obligatorio)

Nombre y Apellidos

Clínica(Obligatorio)

Email(Obligatorio)

Teléfono(Obligatorio)

Asesor de producto

Nombre del asesor/comercial

Iniciales paciente(Obligatorio)

"De acuerdo con la Ley Orgánica 3/2018 y el Reglamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo y del Consejo rogamos no indiquen datos personales del paciente, a excepción de las iniciales."

Plan de tratamiento(Obligatorio)

Indique el tratamiento a realizar, maxilares, posición, nº de implantes...

Fecha Prevista Cirugía(Obligatorio)

Indique la fecha prevista para la cirugía

Trabajo a realizar(Obligatorio)

Indique el trabajo que desea solicitar

Planificación - 20€ + IVA

Férula Quirúrgica adjuntando planificación - 90€ + IVA

Planificación + Férula Quirúrgica - 110€ + IVA

Férula Radiológica - 100€ + IVA

ADJUNTAR TAC (Archivos comprimidos)(Obligatorio)

Tipos de archivos aceptados: jpg, impl, dicom, zip, stl, rar, png, jpeg, Tamaño máximo de archivo: 4 GB.

ADJUNTAR MODELOS (Archivos comprimidos)(Obligatorio)

Tipos de archivos aceptados: jpg, impl, dicom, zip, stl, rar, png, jpeg, Tamaño máximo de archivo: 4 GB.

ADJUNTAR RELACIÓN INTERMAXILAR

Tipos de archivos aceptados: jpg, impl, dicom, zip, stl, rar, png, jpeg, Tamaño máximo de archivo: 4 GB.

Solamente en el caso de la realización de la férula radiológica

Añadir enlace de planificación(Obligatorio)