Caso clínico | Colocación de implantes dentales a través de una planificación digital
- Licenciado en Odontología Univ. Alfonso X el Sabio
- Diploma Implantología Oral por la Univ. de Sevilla
- Experto en estética dental y nuevas tecnologías UCAM
- Bioesthetic Dentistry level III en Denver
- Postgrado Implantología Oral
- Postgrado Implantología Avanzada
Introducción | La transición al mundo digital
La Digitalización de la odontología esta aumentado de manera exponencial en todos los aspectos, desde el diagnóstico hasta la ejecución de los tratamientos y el diseño de las restauraciones finales.
La expansión de los escáneres intraorales, junto al aumento de la accesibilidad a la tomografía computerizada, son elementos claves en el proceso evolutivo que esta transformando la odontología de un entorno analógico a un entorno digital. Los acetatos y la escayola están dando paso a los los archivos .DCM y las mallas STL.
Para realizar un diagnóstico completo, ya sea de manera digital o analógica, debemos recoger datos referentes a la triada diagnóstica, (Tejidos duros, Tejidos Blandos y modelos dentarios). Podríamos decir, que cuanta más información podamos recoger y más precisa sea, más facilidades tendremos a la hora de hacer un diagnóstico completo.
Gracias a esta digitalización, los datos se recogen de manera más efectiva, más precisa y de forma casi instantánea. La introducción de todos estos datos dentro de un software de planificación nos permite poder simular las cirugías de colocación de implantes antes de intervenir a los pacientes. La planificación digital mejora nuestra capacidad cognitiva y nuestro conocimiento del caso. Gran parte de las decisiones se tomarán durante este periodo de planificación y análisis lo cual aumentará la predictibilidad de nuestros tratamientos, ya sean ejecutados con o sin guías quirúrgicas.
Figura 1 (A, B y C) – 15, 36 y puente 45 – 46
Historia clínica y antecedentes
El caso que se describe, es un caso ideal para empezar a usar este tipo de tecnología y empezar a implementar un método de trabajo basado en la planificación digital de nuestros tratamientos. Esto es así por varios motivos:
Figura 2 – Fractura en 15
Lista de problemas
Maxilar
Pieza número 15: Diente desvitalizado portador de una gran reconstrucción en composite, que sufre una fractura vertical
Figura 3
Figura 4
Mandíbula
Piezas 36, 46 y 45: Lesiones apicales. Se valora el retraimiento xo debido al pronóstico de este tratamiento se decide hacer las exodoncias de las 3 piezas
Figura 5
Figura 6
Planificación y ejecución del tratamiento
Figura 7
Figura 8 (A y B) – Montaje en Articulador Virtual
Exodoncias y encerado virtual
En nuestra cirugía virtual, al igual que clínicamente, el primer paso será la realización de las extracciones de los dientes a reemplazar. Este proceso, se hace de manera muy sencilla y semi-automatizada utilizando una herramienta del software Exocad diseñada específicamente para dicha tarea.
Tras las extracciones virtuales, diseñaremos el encerado que posteriormente usaremos en nuestra planificación y además, se transformará en nuestra restauración provisional y final.
Esto supone una gran diferencia respecto a usar unos dientes de biblioteca estandarizados para la planificación de la posición de los implantes. Por tanto, este encerado debe ser diseñado con mucha atención debemos tener en cuenta, tanto la anatomía, oclusión, y diseño de los puntos de contacto y las troneras que deseemos que tenga nuestra restauración final.
Podría decirse, que cuanto más se parezca nuestra restauración final a nuestro encerado, más precisa ha sido tanto nuestra planificación como la ejecución de nuestro tratamiento.
Figura 9 (A , B y C)
Figura 10 (A y B)
Preparación de pónticos y perfiles de emergencia
Además, la realización de las extracciones virtuales nos permite empezar a trabajar sobre el perfil de emergencia de nuestra futura restauración, pues podemos individualizar la anatomía de nuestro alveolo virtual y adaptar a él, nuestro encerado.
Como veremos más adelante, se podrá utilizar este modelo para realizar una prótesis provisional o un pilar de cicatrización personalizado. Desde que empezamos a planificar nuestro acto quirúrgico, debemos tener presente el resultado final que queremos obtener.
Figura 11
Figura 12
Importación del encerado al software de planificación
Una vez terminado nuestras extracciones virtuales y diseño del encerado diagnóstico en Exocad, exportaremos todas las mallas, asegurándonos que desempeñamos dicha tarea manteniendo la orientación que tenían en Exocad.
A la hora de importar todas estas mallas al software de planificación 3d Exacto, tenemos generalmente 3 opciones, (Alinear con el archivo Dicom, importar en el centro de la escena, importar en sus coordinadas originales).
Una de las formas, de poder alinear todas las mallas superiores (Modelo superior con esos, sin esos y encerado 15) con el archivo DICOM del maxilar superior sin que estas pierdan la correcta relación entre sí, es importar las 3 mallas en sus coordenadas originales. Una vez tengamos las mallas en 3D exacto, se creará un grupo con las 3 mallas liderado por la malla “Superior Inicial” (antes de las exodoncias virtuales) y será este modelo, el que usemos para alinear con el archivo DICOM del maxilar superior. Al estar dentro de un grupo, los otras 2 mallas (“modelo superior con extracciones” y “encerado 15”) quedaran también alineadas con el archivo DICOM.
Figura 13
Figura 14 (A y B)
Una vez confirmada la alineación entre el la malla “Superior Inicial” y el archivo dicho es correcta, ya tendremos todo listo para planificar nuestros implantes de manera convencional usando el encerado que hemos realizado previamente en Exocad y con un modelo con la extracción virtual realizada que podremos utilizar la confección de nuestra férula de cirugía guiada.
Figura 13
Colocación implantes y diseño de la Guía
Siguiendo la filosofía del sistema IPX, el implante, idealmente debe ser colocado 2 – 3mm por debajo del margen óseo. La colocación subcrestal del implante, nos aportará el espacio suficiente para poder colocar un pilar de longitud suficiente, y un mayor volumen óseo de la tabla vestibular respecto a una colocación crestal del implante.
Teniendo en cuenta el grosor de los tejidos blandos del paciente y donde queremos posicionar el margen de nuestra futura corona, (Unión Interfase de la corona / pilar) decidiremos tanto la profundidad de nuestro implante respecto al margen óseo, como el tipo y longitud del pilar transepitelial que utilizaremos, asegurándonos, de esta manera, que respetamos el ancho biológico del paciente. Es sabido, que el grosor medio del espacio biológico periimplantario es de entre 3 y 5 mm, por tanto el grosor del tejido blando del paciente es un dato crítico, ya que determinará cuanto debemos sumergir el implante, siempre tomando como referencia la cortical más atrófica, que suele ser la vestibular. Generalizando, en pacientes con un tejido blando grueso y tabla vestibular gruesa el implante se sumergirá menos que en casos donde el tejido blando sea fino y la tabla vestibular sea fina.
Siempre que sea posible, el pilar transepitelial, debe ser insertado a su correspondiente torque, en el mismo acto quirúrgico que el implante. (One abutment-one time) para que el sellado producido entre las fibras gingivales y el pilar no sea alterado durante la fase protésica.
Figura 14
La planificación de las cirugías utilizando un software CAD especializado, que contiene las librerías de los elementos tanto quirúrgicos, como protésicos del sistema de implantes que utilizaremos en nuestra cirugía y además integra el diseño de nuestra futura restauración, mejora nuestra capacidad diagnóstica y analítica.
El poder hacer una previsión de los posibles materiales y componentes protésicos que podemos necesitar durante el acto quirúrgico, es otra de las ventajas de realizar un correcta planificación, lo que nos permitirá asegurarnos previamente, que tenemos todos lo necesario el día de la cirugía.
Pese a que la posición definitiva de la fijación, se determina intraoperatoriamente, poder realizar este tipo de planificaciones donde tenemos en cuenta:
Aumentan exponencialmente la predictibilidad de nuestros tratamientos
Figura 17
Extracciones de las piezas dentales
Figura 18
Figura 19
La utilización de pilares transepiteliales
El el caso de las restauraciones unitarias, se colocaran pilares antirotatorios, y en el caso de restauraciones múltiples se utilizaran pilares rotatorios. La altura ideal de este pilar es de 3mm aunque dependerá de las características individuales de cada paciente respecto al grosor del tejido blando y grosor de la tabla vestibular.
El pilar estético, al ser más estrecho que los tradicionales pilares Multiposición (multi-units) no dificulta la entrada del pilar en la conexión del implante al chocar contra el hueso, permitiendo así, una fase quirúrgica más sencilla sin necesidad de modelar ese hueso que queda por encima de la plataforma del implante y permitiendo un mayor grosor de los tejidos blandos.
De esta manera, estaremos respetando el espacio biológico y reduciremos la pérdida ósea tanto temprana como tardía y conseguiremos una apropiada estabilidad de los tejidos peri-implantarios, diminuyendo el riesgo de que nuestro implante sufra peri-implantitis.
Figura 20 y 21
Toma de impresiones – Scan body
La medida digital con el Scan Body será alineada con la malla “Modelo Superior con extracciones” y a su vez nuestro Scan body quedará alineado con el encerado para poder realizar:
Figura 22 (A y B) – Medida con Scan Body
Figura 23 (A y B) – Medida con Scan Body Alineado con el encerado inicial
La importancia de los aditamentos protésicos
El uso de coronas fresadas monolíticas, con o sin carga de cerámica, nos permite conservar el diseño de nuestro encerado con un nivel de precisión muy alto. Además, la utilización de interfases nos aporta un ajuste mecanizado entre el pilar transepitelial y corona, protegiendo la estabilidad de los tejidos peri-implantarios.
Figura 24 (A y B)
Prótesis definitiva y perfil de emergencia
Podríamos resumir, que las claves para conseguir una adecuada estabilidad de los tejidos peri-implantarios. (Duros y blandos) son:
Figura 27
Figura 28
Figura 29
Fase clínica arcada inferior
Planificación y cirugía guiada inferior
Figura 28
Figura 29
Figura 30
Pilar estético antirotatorio y prótesis definitiva
Restauración basal pieza 36 – Diseño de la superficie basal convexa, sin ángulos rectos ni concavidades
Figura 34
Figura 35
Figura 36
Perfiles y tejidos blandos de las piezas 36, 46 y 45.
45 y 56 pilares rectos estéticos rotatorios y 35 pilar rotatorio.
Figura 37
Figura 38
Figura 39
Figura 40
Resultado final – Protección Nocturna
Figura 39
nos regalará una conferencia de dos horas sobre su “Zero Bone Loss”, uno de los conceptos de mayor actualidad y relevancia en el mundo de la Implantología Oral.
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