Caso clínico | Rehabilitación Maxilar con Cirugía Pilotada
Dr. José Luis Megía
. Licenciado en Odontología por la Univ. Europea
. Licenciado en Biología por la Univ. de Navarra
. Diploma Implantología Oral por la Univ. de Sevilla
. Diplomado Periodoncia Avanzada por la Univ. Complutense de Madrid
. Especialista en «All on 4, función inmediata y cirugía guiada»
. Especialista en implantes cigomáticos
. Diplomado en Odontología Estética por la Univ. Complutense de Madrid
Introducción
Las guías quirúrgicas son un elemento cada vez más utilizado en la cirugía de implantes. Existen diferentes técnicas de cirugía guiada y numerosos diseños de guías.
Los Software de planificación quirúrgica permiten diseñar una guía quirúrgica que, posteriormente se puede imprimir y que permite trasladar la planificación digital a la boca del paciente.
Básicamente, las guías impresas permiten alojar dos tipos de cánulas de titanio diferentes:
- Estrecha (2.1mm), que solo permite introducir una fresa pilota a través de ella.
- Ancha (4.1mm), que permite introducir toda la secuencia de fresado de un implante de 4mm e incluso el implante a través de la misma.
En el caso que nos ocupa hoy hemos elegido la técnica de la cirugía pilotada por el siguiente motivo:
Hay que diferenciar bien las situaciones de paciente edéntulo con tejidos cicatrizados, en el que las guías quirúrgicas son muy estables, y pacientes en los que se van a realizar exodoncias e implantes imediatos, en los que la guía no reproduce exactamente la superficie gingival del paciente.
El paciente necesita reemplazar los dientes del maxilar superior por fracaso de antiguos tratamientos que no son subsanables. Como los dientes se van a extraer de manera digital y la guía quirúrgica se diseñará sobre esta, es previsible que existan diferencias con el maxilar una vez realizadas las exodoncias, ya que la exodoncia de piezas de manera digital es una mera aproximación a la realidad.
El uso de cirugía pilotada permite corregir el fresado impreciso de un lecho implantario posteriormente al uso de la fresa piloto, no así la cirugía completamente guiada, en la que una vez pasada toda la secuencia de fresado ya no es posible modificarla.
Malla Original (Imagen 1)
Malla Modificada con Exodoncias (Imagen 2)
Registros del paciente
Paciente idóneo para la cirugía de implantes.
El paciente demanda la colocación de prótesis inmediata por motivos laborales y sociales y se realizará una planificación destinada a conseguir este objetivo.
Se toman una serie de registros: CBCT, mallas STL procedentes de escaneado intraoral, fotografías y escaneado extraoral.
Estos registros sirven para realizar una planificación en software Galimplant 3D Exacto y para confeccionar la prótesis provisional inmediata en Exocad.
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Planificación en Software Galimplant 3D Exacto
- En el Software alineamos los archivos DICOM del CBCT con los archivos STL del escaneado intraoral, de esta manera tenemos relacionados tejidos óseo y gingival.
- Realizamos encerado digital, en el que podemos ver que los dientes del encerado no coinciden con las posiciones de los dientes del paciente. Es importante no tomar como referencia para la planificación los dientes del paciente, de hacerlo así los implantes no se colocarán en las posiciones adecuadas.
- Una vez realizada la planificación de implantes se diseña una guía quirúrgica para poder trasladar a la boca del paciente el plan realizado. Utilizados la impresora Shining 3D para imprimir la guía.
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Fase quirúrgica
Posteriormente a la realización de todas las exodoncias y legrado de los alveolos procedemos a la colocación de la guía. Este paso es crítico. La única zona exactamente igual que comparten guías y paciente en la zona de paladar por que el proceso alveolar puede ser parecido en la malla diseñada con exodoncias y en el paciente con el maxilar exodonciado pero dista mucho de ser igual y no es una referencia fiable.
Se debe presionar la guía contra el paladar para que contacte la mayor superficie posible y cuando esté estable realizar el fresado para colocar los pines que fijan la guía.
A partir de este momento sujetando la férula, pasamos la fresa piloto de 2mm a través de las 8 cánulas. Una vez terminado este proceso, retiramos la guía y colocamos los 8 testigos o paralelizadores en los lechos realizados.
En ocasiones utilizamos una sonda periodontal para localizar el lecho fresado.
Colocación de guía quirúrgica con cánulas de 2.1mm para fresa piloto. (Imagen 15)
Colocación de pines para realizar CBCT intraoperatorio. Es necesario verificar la trayectoria de fresado. (Imagen 16)
(Imagen 17)
La única forma que comparten idéntica ambos modelos es paladar y tuberosidad maxilar, por eso es importante escanear bien estas estructuras para mayor estabilidad de la guía quirúrgica.
CBCT con pines
Una vez colocados los paralelizadores realizamos un CBCT para analizar la posición de cada uno de ellos.
Buscaremos desviaciones en la trayectoria de fresado respecto a la planificación inicial.
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- Podemos observar en las posiciones 14, 13 y 24 que el paralelizador se ve ligeramente inclinado hacia palatino. Si hubiéramos pasado toda la secuencia de fresado se hubiera perdido la tabla palatina en estas posiciones y los implantes estarían mal posicionados fuera del marco óseo.
- La pilotada nos da la opción de corregir la trayectoria de fresado pero es necesario realizar un CBCT intraoperatorio con un testigo en el lecho de fresado de 2mm para observar la preparación inicial.
- En la última secuencia de cortes tomográficos se ve la posición corregida del fresado y la posición de todos los implantes tal y como se planteó en la planificación digital con Galimplant 3D Exacto.
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Con la posición de implantes definitiva pasamos a tomar los registros necesarios para diseñar e imprimir una prótesis inmediata y un arco para prueba de pasividad.
La prótesis la imprimimos en clínica y es completamente de resina, no porta interfases. Es para dotar de manera inmediata al paciente de dientes con el confort que esto le genera, además de comenzar a conformar los tejidos blandos, el paciente está anestesiado y no le molesta la presión que ejerce la prótesis.
Es una prótesis que se imprime en un tiempo muy reducido y es económica.
Se realiza la prueba de pasividad en el mismo momento de la cirugía para poder fabricar una prótesis de PMMA con las interfases de titanio embutidas y los tornillos de prótesis a 25Ncm.
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Tejido tras dos días con prótesis impresa
Prótesis de PMMA con interfases 25Ncm observar pasividad en OPG
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Esta prótesis se coloca a los 2 o 3 días de la cirugía. Este paso se realiza sin anestesia ya que la prótesis impresa ha conformado los tejidos. Se realiza una OPG para comprobar la pasividad de la prótesis.
Conclusiones
- En los casos de rehabilitación completa sobre implantes que requieren implantes inmediatos y la guía es mucosoportada resulta prudente realizar una técnica con guía pilotada, ya que esta técnica permite corregir errores en la trayectoria del lecho implantario como consecuencia de una imperfecta adaptación de la guía quirúrgica.
- Es necesario realizar un CBCT intraoperatorio con testigos o paralelizadores para comprobar la trayectoria de la fresa de 2mm y si no es correcta corregir de manera manual.
- La prótesis impresa sin interfases solo sirve para dotar al paciente de estética inmediata pero no debe ser funcional. La ausencia de interfases no permite dar torque a la prótesis, por lo tanto no aporta la ferulización necesaria a los implantes y los micromovimientos originados por la flexión de la misma puede provocar la no osteointegración de los implantes.
- La prótesis provisional de larga duración es mas rígida, porta interfases que se deben apretar al torque indicado por el paciente y aporta ferulización a los implantes impidiendo micromovimientos.
- Las tecnologías de radiología 3D, escáner intra y extraoral, impresoras 3D y software de planificación, aumentan las posibilidades de tratamientos precisos y menos invasivos además de reducir los tiempo de trabajo en cirugía y prótesis.
