Creación de un paciente virtual

Básicamente, para la creación de un paciente virtual (PV) necesitamos los siguientes archivos:

• STL o PLY de los modelos. (Preferiblemente adquiridos mediante IO)
• CBCT a CT del paciente (Preferiblemente cráneo completo, de glabela hasta la altura de la vértebra c3 / hueso hioides)
• Escáner Facial (OBJ / PLY)
• Fotografía facial del paciente en sonrisa

Encerado situacional

Las alineaciones de estas mallas se realizarán mediante una alineación por puntos coincidentes entre estas (dientes) y después, usando el algoritmo «best-fit» de Exocad. La vista de corte nos servirá para comprobar la correcta alineación de las mallas en diferentes zonas de la arcada dentaria.

Una vez creado nuestro PV (paciente virtual) ya estamos listos para empezar a planificar nuestro caso

Planificación caso

Como es sabido, toda planificación debería empezar por la determinación de la futura posición de nuestras restauraciones. Es decir, debemos determinar antes de nada, cual queremos que sea nuestro resultado final. No debemos olvidar que nuestro objetivo es restaurar tanto la función como la estética perdida, no sólo de los dientes, si no de todo el aparato masticatorio de nuestro paciente.

El primer paso, por tanto, debe ser el realizar un encerado situacional u orientativo que nos permita definir el objetivo de nuestro tratamiento. Todas las técnicas que debamos realizar para conseguir este resultado y su secuencia temporal serán nuestro plan de tratamiento.

Antes de contar con estos entornos tridimensionales (software cad), el tener acceso a toda esta información de manera analógica era una tarea compleja y la interacción con los datos obtenidos limitada, pues nuenca podrá ser tan interactiva y dinámica como un entorno digital.

Una vez tenemos definidos nuestro objetivo final a nivel técnico, una parte muy importante tanto para el paciente como para el clínico, es obtener una validación estética. Lo último que queremos, es tener que lidiar con cambios estéticos tras haber actuado de forma irreversible sobre los dientes o tejidos del paciente. Para obtener esta validación, tenemos varios métodos, siendo estos mucho más sencillos cuando se trata de casos que necesitan adición de estructura dentaria. En los casos que necesitan substracción previa del tejido dentario, aunque existen varias técnicas que permiten probar fisicamente nuestros diseños, la mayoría de las veces haremos una validación estética sólo digital.

Tradicionalmente para que. el paciente pueda ver una aproximación al resultado final de su tratamiento, confeccionamos una llave de silicona sobre el modelo encerado, dentro de la cual, inyectaremos una resina provisional autoporimelizable y la llevaremos a boca realizando la técnica de Mock-up o Preview Guide. Una variante de esta técnica, es hacer un prototipo fresado o impreso de la parte vestibular de nuestro encerado, la cual se adaptará sobre los dientes del paciente, obteniendo así un dispositivo removible o «Snap-On» que permite observar el diseño realizado sobre el paciente virtual en el paciente real. Esta técnica aporta las ventajas en la rapidez y limpieza de la parte clínica y además posibilita que el paciente se lleve el dispositivo a casa y pueda valorar si el resultado es de su agrado o no en un entorno más relajado para él. Como contrapartida, tiene el aumento del coste y estar limitado sólo al ámbito estético, (la anatomía palatina del diseño debe ser alterada para permitir una correcta adaptación al modelo). En ciertas situaciones, la posición inicial de los dientes del paciente impide una correcta vía de inserción y por tanto limita el uso de esta técnica.

Técnicas para obtener validación estética

• Encerado Adictivo

Directo – Mock up: (Llave de Silicona + Resina Autopolimerizable)

Indirecto – Snap On: (PMMA fresado)

• Encerado con substracción o reposicionamiento dental previo

Validación digital

Diseño dispositivo Snap-On

Una vez validada la estética y posición futura de los dientes a restaurar, gracias a toda la información que hemos obtenido y organizado en pasos previos, podremos empezar a analizar nuestro caso de manera más exhaustiva.

Los software Cad aplicados a odontología, nos permitirán usar toda esta información para realizar un exhaustivo análisis tanto de los tejidos duros como blandos del paciente y la planificación de prácticamente cualquier tratamiento que necesitaremos realizar al paciente.

Exploración Estructuras Óseas

Hay estructuras importantes más allá de los dientes, las encías y el hueso de los maxilares. La integración del cráneo y la mandíbula del paciente nos permitirá de manera sencilla evaluar la situación articular, (Cóndilos y Fosas) y la permeabilidad, tanto de las de las vías aéreas como de los senos maxilars y paranasales, entre otras.

Planificación de implantes

El modelo dental del paciente, la posición de nuestras futuras restauraciones y el cbct alineados entre sí nos proporcionan todo lo necesario para poder decidir la posición tridimensional de los implantes dentro del hueso de manera predecible. Posteriormente, la confección de una guía quirúrgica nos ayuda a trasladar la información del ordenador a la boca del paciente.

Implants Planing – Surgical guide Desing

Implants Surgery – Free Sleeves Miled Splint

Cefalometría

Los ortodoncistas han sido pioneros dentro del sector odontológico en el uso de softwares para asistirles a la hora de realizar cefalometrías primero y, posteriormente, sus alineadores o guías de cementado indirecto. Por tanto, este es uno de los campos más avanzados y con mayor experiencia dentro de la odontología digitalmente asistida. Los datos obtenidos de los análisis cefalométricos pueden enriquecer los encerados realizados con fines restauradores, aportándonos referencias biológicas para el posicionamiento de los dientes ayudando así a restaurar la función que deben realizar dichas piezas dentarias.

Cirugía Ortográfica

En numerosas ocasiones, los pacientes presentan problemas esqueléticos que van más allá de los dientes. Por problemas durante el desarrollo o de causa genética, los maxilares y la mandíbula no se desarrollan en su totalidad o crecen más de lo debido. Detectar si un paciente es quirúrgico o no y si este está dentro de unos rangos compensables protésicamente es de vital importancia antes de comenzar cualquier rehabilitación restauradora. El diagnóstico de este tipo de alteraciones y la correcta comunicación con el paciente son claves para que ambas partes sean conscientes de las expectativas que podemos tener un nuestro tratamiento y poder decidir el camino a seguir valorando sus ventajas e inconvenientes.

Antes de enfrentarnos a una gran rehabilitación, donde vamos a cambiar, tanto la dinámica del sistema masticatorio como la dimensión vertical, es de gran utilidad el poder comprobar previamente el funcionamiento de nuestro proyecto en boca, y si este va realmente a producir una mejora en el bienestar y salud de nuestro paciente.

Plan Orthognatic Surgery

El diseño de una férula a la Dimensión Vertical de la futura restauración, con toda la información que guiarán a la mandíbula en sus movimientos excéntricos de forma similar a la que lo hará nuestra futura rehabilitación, es una excelente manera de obtener una funcionalidad predecible en nuestro tratamiento.

Estas férulas pueden diseñarse también mediante el empleo de softwares Cad y posteriormente usar métodos por adición (Impresión 3D) o por substracción (Fresado). Las impresoras 3D, nos permiten fabricar férulas precisas y a bajo coste, estas deben ser de mayor grosor que las fresadas para evitar fracturas a medio y largo plazo una vez entren en funcionamiento. Las férulas fresadas, pese a tener un mayor coste, nos permiten espesores más reducidos y mayor resistencia a la fractura, siendo así, el material de elección.

Férula fresada

Tras obtener los resultados funcionales deseados y conseguir la aprobación funcional del paciente es hora de realizar nuestro encerado final. Combinando la información de la confirmación estética, realizada al inicio del tratamiento, y la funcional obtenida con la férula, tenemos todo lo necesario para confeccionar un ecerado funcional, un proyecto final estable que hará nuestras restauraciones estables a medio y largo plazo si realizamos correctamente todas las técnicas necesarias para trasladar nuestro proyecto a la boca del paciente.

Lo primero que necesitamos es un montaje en articulador correcto a la DV final. Este montaje puede ser tanto digital como analógico. También podemos utilizar el montaje analógico como confirmación del digital y así no tener que salir del entorno CAD, minimizando los errores acumulativos generados por las diferentes alineaciones de mallas y los errores asociados a los procesos de producción.

Situación inicial / Post-desprogramación

Análisis digital del 1er punto de contacto

Montaje en articulador – Posición condilar estable

A la hora de probar nuestro encerado final en boca, para simplificar el proceso y minimizar posibles errores asociados a la técnica, no es necesario probar todas las piezas. Sólo validaremos en boca las piezas relacionadas con la clase y la función. Es decir, con validar las DV y las guías (protusiva y caninas) tendremos suficiente para poder avanzar asegurándonos los resultados planeados previamente.

Es necesaria la impresión de un modelo con los dientes responsables de la función, caninos y centrales, y los dientes llave de la oclusión, los primero molares. Esto nos aportará una estabilidad suficiente para verificar que todo va según nuestro plan. Este paso es crucial, pues posteriormente, nos permitirá la preparación de los dientes con seguridad y nos evitará el tener que realizar pruebas. Este encerado analítico (CCM=Centrales, Caninos y Molares) será llevado a boca mediante una llave de silicona. Haremos ajustes directamente sobre la boca del paciente en caso de ser necesario y una vez estemos contentos con el resultado realizaremos un escaneado Intraoral con este encerado ajustado en la boca del paciente. Mediante los dientes que no han sido modificados, podremos que no han sido modificados, podremos alinear los modelos iniciales con el encerado analítico y podremos añadir estos modelos a nuestro montaje digital inicial.

Los articuladores digitales de 4ª generación, funcionan como los articuladores mecánicos pero dentro de un entorno digital, con las ventajas que esto conlleva. Pese a seguir los mismos principios, los articuladores virtuales nos permiten hacer ciertas funciones extras respecto a los analógicos. En concreto, para tener los movimientos individualizados del paciente podemos pedirle a nuestro articulador virtual que ejecute sus movimientos sobre el modelo digitalizada con el encerado analítico (CCM) y grabar dichos movimientos. Una vez grabados estos movimientos podremos eliminar el modelo con el encerado analítico y obtendremos los modelos inicales para ya con la dinámica obtenida del encerado de CCM.

Para finalizar, realizaremos el tallado necesario de todas las piezas dentarias a restaurar y tomaremos impresiones digitales conjuntamente de los dientes preparados y los implantes. Estas impresiones serán añadidas mediante alineación por puntos y algoritmo «best-fit» a nuestro montaje en articulador digital con los movimientos individualizados obtenidos gracias al encerado de CCM.

En caso de que lo creamos conveniente podremos añadir también un escaneado facial con el fin de tener la mayor información posible a la hora del diseño de la restauración final y hacer los últimos ajustes.

Conclusión

Con esto, tenemos todo lo necesario para poder determinar nuestro trabajo, o en el caso de que queramos hacer una comprobación final antes de terminar, realizar unos provisionales que serán una reproducción exacta del trabajo final.

Todos los profesionales que actualmente nos encontramos en activo, estamos teniendo la gran suerte de poder vivir un momento de grandes cambios y avances. El imparable desarrollo de la tecnología transforma de manera irreversible nuestro día a día, lo cual, nos obliga a mantenernos constantemente fuera de nuestro estado de confort para poder ir adaptándonos a la incesable evolución de nuestro sector.

La comunicación con nuestros equipos, tanto con los técnicos dentales como con otros especialistas de la odontolgía o la medicina, es mucho mas fluida, gracias a internet y el poder compartir nuestros pacientes virtuales entre los diferentes especialistas del equipo.

No debemos olvidar, que todo nuestro esfuerzo, ahora más que nunca, tiene una repercusión directa sobre el bienestar de nuestros pacientes, tenemos la capacidad de mejorar la calidad de vida de otros seres humanos con nuestros tratamientos funcionales, acercándonos así a la medicina y volviendo a conectar los dientes con otras partes del cuerpo. También, somos capaces de aumentar la autoestima de nuestros pacientes con nuestros tratamientos estéticos.y por tanto, la manera de relacionarse con los demás.

Teniendo en cuenta, que nuestro mayor valor como especie, y lo que nos diferencia de todas las demás, es la capacidad de relacionarnos y cooperar en grupo, ¿Qué mejor incentivo puede tener un profesional de la salud?. Para dar un paso adelante hace este nuevo mundo lleno de posibilidades que nos ha tocado disfrutar.

5 meses de tratamiento